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Conseils pour faire approuver et payer vos réclamations d’assurance soins de longue durée • Benzinga

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Des millions de personnes âgées ont souscrit une assurance soins de longue durée au cours des 30 dernières années. Cette couverture spéciale est conçue pour rembourser ou payer les soins admissibles qui sont nécessaires au fur et à mesure que l’on vieillit. Les prestations couvertes peuvent payer les soins à domicile, dans une résidence-services ou dans une maison de retraite qualifiée.

Lorsque des soins sont finalement nécessaires, la soumission et le paiement d’une demande de règlement d’assurance soins de longue durée n’est pas toujours simple. Contrairement à l’assurance maladie ou à Medicare, les processus de réclamation ne sont pas uniformes. Dans les deux cas, les cabinets médicaux et les hôpitaux disposent de spécialistes de la facturation dont le travail consiste à soumettre les demandes de règlement en votre nom. Les codes de facturation médicale sont normalisés et le patient doit rarement s’impliquer.

Ce n’est pas le cas lorsqu’il s’agit de réclamations d’assurance soins de longue durée. Voici quelques conseils pour vous aider si vous ou un être cher vieillissant avec une couverture avez besoin de soins.

Les assureurs de soins de longue durée paient les réclamations

Actuellement, entre 6 et 7 millions d’Américains ont une forme de couverture d’assurance soins de longue durée. Cette protection est généralement souscrite entre 50 et 70 ans, les sinistres survenant généralement lorsque les assurés atteignent 80 ou 90 ans.

En 2021, quelque 12,3 milliards de dollars ont été versés à plus de 336 000 personnes couvertes selon l’American Association for Long-Term Care Insurance (AALTCI). Le montant a augmenté chaque année selon l’organisation. En 2018, les assureurs ont versé 10,3 milliards de dollars à un peu plus de 300 000 assurés.

Tout commence avec la police d’assurance soins de longue durée

À un moment donné, pas moins de 100 compagnies d’assurance différentes offraient des polices d’assurance soins de longue durée. Bien que de nombreux facteurs soient standardisés, chaque entreprise avait généralement un langage politique unique. Ce libellé contractuel a finalement régi ce que la police particulière paiera.

Lorsque des soins sont finalement nécessaires, la première étape consiste à rechercher et à obtenir une copie de la politique. Avoir le document garantira que vous obtenez chaque dollar de réclamation que vous méritez de votre politique. Cela peut également aider à éviter un refus de réclamation. Une police typique peut compter de 35 à 40 pages et vous devrez lire le tout pour comprendre exactement quel type de soins est couvert et comment être admissible aux prestations (parfois appelées « déclencheurs de prestations »).

Si vous pensez que vos parents vieillissants peuvent avoir une couverture d’assurance soins de longue durée mais ne peuvent pas trouver une police, le meilleur endroit pour commencer est leur compte bancaire. Recherchez les paiements automatiques de primes d’assurance déduits du compte.

Raisons les plus courantes pour lesquelles les réclamations sont refusées

Lorsque des soins admissibles sont nécessaires, un remboursement rapide et éviter une demande refusée sont vos principaux objectifs. Les principaux motifs de refus sont de fournir à l’assureur des informations incomplètes. Une deuxième raison courante est de soumettre une documentation qui ne répond pas exactement aux exigences de votre police spécifique.

Les réclamations peuvent être refusées si le type de soins ne correspond pas à la définition des soins couverts de la police. De plus, les réclamations sont régulièrement refusées si vos documents médicaux ne correspondent pas aux déclencheurs spécifiques de votre police.

Si une demande est refusée et que vous pensez qu’elle est valide, vous devez faire appel du refus. De nombreux fournisseurs de soins médicaux et de soins bien intentionnés ne comprennent pas exactement ce que la compagnie d’assurance soins de longue durée doit voir pour approuver une demande de règlement.

Trouver de l’aide pour les demandes de soins de longue durée

Compte tenu de la complexité du dépôt d’une demande de réclamation ou du temps que cela peut prendre, un nombre croissant de personnes demandent de l’aide. Les professionnels facturent généralement une assistance complète avec des frais allant de 2 000 $ à 5 000 $.

Selon le centre d’assistance aux réclamations d’assurance soins de longue durée de l’AALTCI, les experts fourniront généralement des réponses complémentaires à des questions simples. Étant donné que les demandes de soins de longue durée peuvent facilement s’élever à des centaines de milliers de dollars, il peut être très utile d’être persistant et d’agir tôt.


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