Et si on passait d’une assurance santé à une autre ?

FAvec la pression toujours plus forte qui pèse sur les hôpitaux, la question de la prévention revient au cœur des débats. Comment la renforcer pour soulager nos hôpitaux tout en répondant aux besoins croissants d’une population vieillissante ? A l’occasion de la grande soirée hospitalière organisée par Le point, Experts, professionnels de santé et citoyens se réunissent pour imaginer l’avenir de notre système de santé. Xavier Bertrand, président du Conseil régional des Hauts-de-France et ancien ministre de la Santé, et Aurélien Rousseau, député et ancien ministre de la Santé, échangeront sur les atouts et les limites de la prévention en France. Ce dialogue intervient au moment où l’Assurance Maladie lance l’opération nationale « Mon Bilan Prévention », une initiative visant à renforcer la prévention dans le pays.

Le point : Que signifie pour vous la prévention et quelle devrait être sa portée ?

Jean de Kervasdoué: Le terme de prévention recouvre tellement de domaines différents qu’il est prudent d’éviter d’employer ce terme. En effet, de quoi parle-t-on ? D’éducation à la santé, de vaccination obligatoire, de dépistage d’une maladie particulière par des techniques biologiques ou d’imagerie, d’information thérapeutique, de port de la ceinture de sécurité par les automobilistes, d’interdiction de certains produits phytosanitaires par la Commission européenne, de lutte contre la pollution de l’air, de préservatifs gratuits pour les moins de 25 ans…

N’est-ce pas un terme un peu fourre-tout ?

D’ailleurs, l’usage de ce mot ne s’arrête pas là car, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il faudrait y ajouter toute la médecine. Cette vénérable institution onusienne parle de prévention « primaire » (ensemble de mesures visant à éliminer ou à réduire l’incidence d’une maladie), « secondaire » (actes médicaux destinés à prévenir le développement d’une maladie émergente) ou « tertiaire » (actes médicaux destinés à réduire les complications d’une maladie et les risques de rechute), c’est-à-dire toute la médecine ou presque. A mon avis, il faudrait limiter l’usage de ce terme aux actions qui, en dehors du domaine médical, visent à réduire la survenue d’accidents et de maladies, et donc éviter d’utiliser ce mot imprécis qui n’est en rien une panacée.

Comment est structurée la prévention en France ?

En principe, cela relève de la seule compétence de l’État et, plus précisément, de celle de la Direction générale de la santé. L’Assurance maladie n’est pas concernée, sauf circonstances exceptionnelles. Il a fallu un long combat pour qu’elle accepte de rembourser certains vaccins car, dans ce cas, ont dit ses responsables, il ne s’agit pas de « maladie » mais de « prévention » d’une maladie contagieuse. Notre assurance, c’est la « maladie », pas la « santé ».

Qui a réellement autorité dans ce domaine ?

En pratique, dans l’appareil d’Etat, le champ d’action dépasse largement celui du ministère de la Santé. Tout le monde, ou presque, agit au nom de la prévention : le ministère de l’Intérieur quand les gendarmes contrôlent les vitesses sur la route ou quand la police lutte contre le trafic de drogue ; le ministère de l’Economie quand il augmente la taxe sur le tabac ou l’alcool ; le ministère de l’Environnement quand il établit des normes contre la pollution de l’air ou de l’eau ; le ministère de l’Agriculture quand il lutte contre les épizooties animales, dont certaines sont transmissibles à l’homme ; le ministère des Sports quand il promeut l’exercice physique ; le ministère du Travail quand il fait respecter de nombreuses normes.

Quels sont ses véritables bénéfices ?

Les bénéfices sont évidents. Mieux vaut prévenir que guérir et, en particulier, tout doit être fait pour éviter que les enfants prennent du poids au point de devenir obèses, car ils développeront alors des maladies invalidantes qui les handicaperont à vie. Il est également souhaitable de dépister certaines maladies dès la naissance et, plus tard, l’apparition éventuelle de cancers. Il faut rappeler à chaque occasion les dangers du tabac, de l’alcool, de la drogue et des comportements à risque. Mais comment les prévenir réellement ?

Quels sont les grands enjeux de la prévention ?

A l’exception de l’information et de l’éducation sanitaire, ainsi que de l’exercice physique, la grande majorité des mesures préventives efficaces sont liberticides. Jusqu’où faut-il limiter la vitesse, interdire l’alcool, taxer le tabac ou les produits alimentaires salés et sucrés ? Il est clair que l’information seule ne suffit pas : tous les fumeurs savent que fumer tue. Jusqu’où faut-il augmenter le prix des cigarettes alors que les fumeurs sont le plus souvent d’origine modeste et que cet impôt indirect frappe donc les plus pauvres ? Jusqu’où faut-il interdire tel ou tel herbicide ou produit phytosanitaire alors que l’impact sur la santé des agriculteurs et des consommateurs n’est qu’infinitésimal, voire possible ?

La prévention n’est-elle pas aussi un moyen efficace d’économiser de l’argent ?

Contrairement à ce que les politiques de tous bords répètent depuis des décennies, la prévention ne réduit pas toujours les coûts de santé. Par exemple, les fumeurs vivent en moyenne cinq ans de moins que les non-fumeurs ; les non-fumeurs vivent donc cinq ans de plus, mais eux aussi finiront par mourir, non pas d’un cancer des bronches ou du poumon, mais d’autre chose. Pendant ces cinq années gagnées sur la mort, ils seront néanmoins malades. La question empirique est donc de savoir si, sur l’ensemble de leur vie, les coûts de santé des fumeurs seront inférieurs ou supérieurs à la moyenne des non-fumeurs. Il s’avère qu’ils seront inférieurs. En revanche, les alcooliques, qui vivent eux aussi cinq ans de moins, dépenseront davantage pendant leur plus brève période sur terre. Il ne faut cependant pas en conclure qu’il faut fumer pour limiter les coûts de l’assurance maladie, mais il n’est pas judicieux de croire que plus de prévention réduira systématiquement les coûts de santé.

Quelles sont les forces et les faiblesses des politiques de prévention en France ?

L’essentiel est qu’ils ne soient pas évalués ou ignorent trop souvent les études publiées. Les statistiques récentes montrent que la France est en train de perdre sa bataille contre l’obésité, notamment chez les très jeunes. Tout le monde sait que le beurre est gras, mais comment aider les parents les plus pauvres à cuisiner davantage de fruits et légumes de saison ? Aux États-Unis, en son temps, Michelle Obama y consacrait beaucoup d’énergie et de talent. Pour l’instant, le succès est modeste, mais il faut continuer à informer et surtout essayer de comprendre ce qui se passe pour savoir si et comment agir.

Quels outils pour prendre les bonnes décisions ?

En France, on peut dire que les techniques d’analyse coûts-bénéfices, utilisées avec succès il y a cinquante ans pour lutter contre la mortalité périnatale par exemple, sont aujourd’hui peu utilisées. Mais pourquoi s’embêter à vouloir être efficace alors qu’il existe un principe de précaution qui suggère qu’il faut à tout prix éviter tous les risques, même les plus minimes ? Les services ministériels et les agences compétentes créent donc des normes, d’autant que, particularité française, les fonctionnaires ont une responsabilité civile et pénale. Ils se protègent donc… par précaution, la leur. Or, il est évident qu’un très grand nombre de normes environnementales dont la légitimité est supposée sanitaire sont aussi coûteuses qu’infondées, alors que, pendant ce temps, la moitié des Françaises de 50 à 70 ans ne bénéficient pas d’un dépistage du cancer du sein. Un peu d’ordre, d’analyse et de raison dans tout cela ne devrait pas faire de mal.

Enfin, il est important de rappeler que les gens ne vivent pas seulement pour vivre plus longtemps, leur santé n’est pas leur seule préoccupation. Dans quelle mesure la communauté nationale doit-elle alors accepter la prise de risque individuelle ?