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Les plans Medicare Advantage sous le microscope du Congrès pour les refus de soins


« Il était stupéfiant de voir combien de fois les sénateurs des deux côtés de l’allée ont continué à associer les problèmes des électeurs au refus d’autorisations de soins », a déclaré le sénateur. Ron Wyden (D-Ore.) a déclaré dans une interview, faisant référence à une multitude de plaintes de collègues lors d’une récente audience du Comité sénatorial des finances.

Le Congrès s’en est déjà pris aux assureurs pour leurs publicités remplies de célébrités et leurs annuaires trompeurs. Mais son examen minutieux de ces refus de soins, qui devrait se poursuivre l’année prochaine, pourrait avoir un impact bien plus important et remodeler les règles de l’un des secteurs les plus rentables du secteur de l’assurance.

« CMS est très sensible à ce qui se passe sur la Colline », a déclaré Sean Creighton, directeur général des politiques du cabinet de conseil Avalere Health, à propos des Centers for Medicare et Medicaid Services. Il a ajouté que l’année prochaine apportera probablement « un examen plus approfondi de la part de la Colline et du CMS à ce sujet, et il y aura davantage d’exigences de reporting pour les plans et les actions que les plans doivent prendre pour alléger le fardeau des prestataires et des patients ».

La législation obligeant les assureurs à approuver plus rapidement les demandes de soins de routine a été adoptée à l’unanimité à la Chambre en 2022, mais est restée bloquée au Sénat en raison de problèmes de coûts. La Loi sur l’amélioration de l’accès rapide aux soins pour les personnes âgées, qui oblige les assureurs à approuver rapidement les demandes de soins courants et à répondre dans les 24 heures à toute demande urgente, a été réintroduite cette année à la Chambre et adoptée cet été par le Comité des voies et moyens de la Chambre. d’un programme de soins de santé plus vaste.

Pourtant, les législateurs bombardent l’administration Biden de demandes visant à réformer l’outil couramment utilisé appelé autorisation préalable, le processus par lequel les assureurs maladie exigent que les patients obtiennent l’approbation de l’assureur à l’avance pour certains traitements ou médicaments.

Cela « s’est transformé en un processus consistant simplement à empêcher les gens d’obtenir des soins », a déclaré le représentant. Pramila Jayapal (D-Wash.), leader du House Progressive Caucus.

Jayapal était l’un des plus de trois douzaines de démocrates de la Chambre qui ont déclaré ce mois-ci à CMS « une augmentation inquiétante des autorisations préalables », ont accusé les assureurs maladie de donner la priorité aux « profits plutôt qu’aux personnes » et ont demandé « une méthode d’application robuste pour freiner ce comportement. »

Contrairement à Medicare traditionnel, les plans Medicare Advantage peuvent recourir à une autorisation préalable et limiter les bénéficiaires à certains médecins de leur réseau. Ce sont là quelques-unes des incitations dont disposent les assureurs privés pour participer au programme et les inscriptions ont doublé au cours de la dernière décennie.

Mais le sénateur. James Lankford (R-Okla.) a déclaré que certains hôpitaux de son État n’accepteraient plus les plans Medicare Advantage. « Nous ne pouvons pas le faire parce que nous ne pouvons pas nous permettre de chasser constamment tous les dénégations », a-t-il déclaré.

L’AHIP, le groupe professionnel représentant les assureurs, a déclaré à POLITICO que l’autorisation préalable faisait partie des outils permettant de réduire les dépenses inutiles.

« Ces outils sont importants pour coordonner les soins, réduire les soins inutiles et de faible valeur et promouvoir l’abordabilité pour les patients et les consommateurs », a déclaré le porte-parole David Allen dans un communiqué.

CMS a l’habitude de répondre aux préoccupations libérales, ce qui pourrait se traduire par de grands changements pour Medicare Advantage dans les années à venir. Plus tôt ce mois-ci, il a proposé une règle visant à améliorer les normes des réseaux de santé comportementale à la suite de plaintes du Congrès concernant des répertoires de prestataires de santé mentale terriblement inexacts, que certains les législateurs ont déclaré que cela équivalait à une fraude.

Pour la première fois cette année, l’entreprise évalue également les publicités télévisées Medicare Advantage avant leur diffusion, suite aux incitations des législateurs et aux nombreuses plaintes de consommateurs âgés qui se sentaient trompés par les publicités omniprésentes.

CMS a également proposé une règle plus tôt ce mois-ci selon laquelle les plans devraient tenir compte de l’impact des refus d’autorisation préalable sur les communautés marginalisées et mal desservies, dans le cadre d’un effort plus large de l’agence pour combler les lacunes en matière d’équité en santé. La règle, si elle est finalisée, entrerait en vigueur en 2025.

Le sénateur Elizabeth Warren (D-Mass.), qui souhaite que l’agence aille plus loin, a proposé un amendement qui obligerait CMS à collecter et publier des données des plans Medicare Advantage sur leurs pratiques d’autorisation préalable afin de rendre public le nombre de demandes d’autorisation préalable, de refus et d’appels. par type de soins médicaux.

Elle bénéficie du soutien du sénateur. Mike Crapo (R-Idaho), qui a déclaré lors d’une récente audience que son soutien aux plans Medicare Advantage « ne signifie pas que j’aime le processus d’autorisation préalable et que je ne vois pas ici de problèmes qui doivent être résolus ».

Le groupe de défense des assureurs Better Medicare Alliance a déclaré à POLITICO qu’il soutenait la législation et la réglementation visant à créer un processus électronique d’autorisation préalable qui pourrait accélérer les décisions d’autorisation préalable qui prennent généralement jusqu’à une semaine ou plus.

« Notre objectif a toujours été de protéger la fonction essentielle de l’autorisation préalable – coordonner des soins sûrs, efficaces et de grande valeur – tout en renforçant et en rationalisant cet outil clinique pour mieux servir les bénéficiaires », a déclaré Mary Beth Donahue, présidente et directrice générale du groupe. une déclaration.

Creighton soupçonne que les assureurs seraient d’accord avec la mise en place de garde-fous pour l’autorisation préalable, à condition qu’ils puissent continuer à l’utiliser.

« Il est extrêmement important que, dans ce cas, on ne jette pas l’autorisation préalable avec l’eau du bain », a-t-il déclaré. « Il s’agit simplement de trouver cet équilibre. »

Mais de nombreux médecins se plaignent que la balance penche trop en faveur des plans Medicare Advantage.

Une enquête publiée plus tôt ce mois-ci par le groupement de médecins Medical Group Management Association a révélé que 97 pour cent des cabinets médicaux ont déclaré qu’un assureur avait retardé ou refusé des soins médicalement nécessaires. Un autre 92 pour cent ont déclaré avoir embauché du personnel spécifiquement pour traiter les demandes d’autorisation préalable. Une enquête de décembre 2022 de l’American Medical Association a également révélé que 94 % des médecins ont signalé des retards de soins dus à des refus ou à un traitement d’autorisation préalable.

« Même lorsque vous effectuez le traitement le plus rentable, vous passez par le processus (d’autorisation préalable) », a déclaré Vivek Kavadi, directeur de la radio-oncologie pour US Oncology, un réseau de plus de 1 200 médecins.

Des études montrent que l’oncologie fait l’objet du plus grand nombre de demandes d’approbation préalables.

Cinq oncologues ont déclaré à POLITICO que les demandes d’autorisation préalable augmentent à mesure que de plus en plus de patients migrent de Medicare traditionnel vers Medicare Advantage. Cette augmentation des demandes d’approbation préalable des assureurs a mis à rude épreuve les ressources de leurs cabinets, ont-ils déclaré.

Une enquête menée en 2020 auprès des oncologues par l’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) a révélé que 64 % d’entre eux ont signalé une augmentation des retards de traitement dus à des demandes d’autorisation préalable pendant la pandémie.

Les assureurs peuvent parfois passer des contrats avec des gestionnaires de prestations de radiothérapie, des entreprises qui gèrent le traitement des réclamations et conservent une part des économies qu’elles génèrent. Cela peut encourager davantage de services nécessitant une autorisation préalable et créer « une plus grande incitation à identifier les opportunités où les refus peuvent être transmis au prestataire », a déclaré Constantine Mantz, directeur politique du réseau d’oncologie GenesisCare.

EviCore, un gestionnaire de prestations de radiothérapie, a déclaré que son travail vise à garantir que les patients reçoivent le plus rapidement possible des soins fondés sur les dernières preuves cliniques. « Pour les demandes qui ne respectent pas les lignes directrices fondées sur des preuves, le (médecin) a la possibilité de discuter du cas… ce qui peut aider à résoudre tout problème avant d’entamer un appel formel », a déclaré la société dans un communiqué.

BMA n’a pas souhaité commenter et AHIP a refusé de répondre à une liste de questions sur les gestionnaires des prestations de rayonnement.

Les plans Medicare Advantage ont mis du temps à mettre à jour leurs politiques de couverture et sont parfois en retard sur Medicare dans lequel les traitements sont couverts, a déclaré Mantz. Cela peut conduire à des situations dans lesquelles un plan Medicare Advantage refuse des soins après une demande d’autorisation préalable qui seraient couvertes par Medicare traditionnel.

Le Bureau de l’Inspecteur général du HHS, dans un rapport de 2022, a découvert que 13 % d’un échantillon de réclamations provenant de plans Medicare Advantage dans lesquelles des soins avaient été refusés en vertu d’une autorisation préalable pour des services qui auraient dû être approuvés. Certains des exemples trouvés par l’OIG comprenaient des refus d’autorisation préalable de services d’imagerie avancés et des séjours dans des centres de réadaptation pour patients hospitalisés.

Si une demande est refusée, un médecin peut faire appel et éventuellement parler avec un autre médecin pour plaider sa cause.

Des études récentes ont montré que la plupart des appels au refus sont rejetés. En 2021, les plans Medicare Advantage ont refusé totalement ou partiellement plus de 2 millions de demandes grâce à une autorisation préalable, mais 82 % d’entre elles ont été annulées après un appel, selon une analyse du groupe de réflexion KFF. Une enquête réalisée en 2019 par ASTRO a révélé que 62 % des oncologues qui ont fait appel au nom de leurs patients ont obtenu l’annulation de leur refus d’autorisation préalable.

Mais les médecins affirment que le processus d’appel peut prendre des semaines.

« Il semble plutôt que le modèle commercial soit un moyen pour les compagnies d’assurance de réduire potentiellement leurs coûts en estimant que les médecins ne voudront pas participer à ce processus peer-to-peer parce que cela représente une charge de temps », a déclaré Amar Rewari, directeur de radio-oncologie pour le système de santé Luminis Health, basé dans le Maryland.

Politc

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